Recursos de descruzamento e expansão dentária


INTRODUÇÃO:

As mordidas cruzadas são anomalias oclusais que se caracterizam pela inversão da oclusão dos dentes, no sentido vestíbulo-lingual que devem ser diagnosticadas e tratadas precocemente. Apresentam alta incidência na dentição decídua e podem produzir graves prejuízos para os processos normais de crescimento desenvolvimento facial e dos arcos dentários. Ocorrem na região anterior e posterior. Nos segmentos posteriores podem ser unilaterais ou bilaterais.

Quanto ao número de dentes pode ser:

A.unitária;

B.grupo de dentes;

C.total.

Região: Anterior*

- dentária: alterações na inclinação do dente
- esquelética: comprometimento das bases ósseas (atresia maxilar)
- funcional: ocorrência de desvio devido a uma acomodação da mandíbula

Diagnóstico

1. Exame clínico (exame da oclusão)

2. Modelos de estudo (para avaliação do espaço para descruzar)

3. Radiografias:

A. Tele lateral:
- inclinação dos incisivos

- posição das bases ósseas


B. Tele frontal:

diâmetro transversal

Exame clínico da oclusão em RC:

Muitas vezes uma interferência em caninos, por exemplo, leva à um deslocamento da mandíbula para um lado e cruza a mordida do outro lado.

Avaliar a posição da linha mediana (se está desviada ou não).
Se a linha mediana estiver desviada e a mordida cruzada for unilateral suspeitar de duas coisas:
1. Atresia Maxilar bilateral que levaria a uma mordida de topo desconfortável, o que faz com que o paciente desloque a mandíbula para um lado.
2. Contato prematuro num canino por exemplo, levando também à um deslocamento da mandíbula.

Quando não há desvio de linha mediana, atresia (deformidade) em geral é localizada em um lado. Pode ser uma pressão constante da mão na região, ou ao dormir sobre o braço.

Tipos de Recursos:

- Removíveis
- Semi-fixos
- Fixos

Removíveis:

1. Aparelho removível:

A) com mola digitalAparelho com mola digital


B) com parafuso expansor

Aparelho com parafuso expansor


2. Plano inclinado inferiorPlano inclinado inferior


3. Aparelhos ortopédicosAparelho ortopédico
4. Mentoneira

Semi-fixos:

1. Máscara de tração facialMáscara facial do tipo Petit


2. Força Extrabucal (AEB basculante)AEB basculante


Fixos:

1. Bandas com gancho + elásticoBandas + elástico


2. Gancho colado + elásticoGancho + elástico


3. Aparelho fixo:
A) Nivelamento + alçaNivelamento + alça


B) Nivelamento + elástico de Classe IIINivelamento + elástico de Classe III


4. Quadrihélice com extensão para anteriorQuadrihélix com extensão para anterior


5. Plano inclinado individualPlano inclinado individual (PLI)

 

Associação de aparelhos:Nivelamento + elásticos


Importante:

A indicação dos dispositivos ortodônticos vai depender do diagnóstico e da preferência do profissional.
Sempre recuperar espaço.

Níveis de tratamento:

1. Manutenção da oclusão
2. Prevenção
3. Interceptação
4. Correção
5. Dissimulação
6. Interrelação

 

Região: Posterior

Mordida cruzada bilateral As mordidas cruzadas posteriores são alterações transversais dos arcos dentários, cuja etiologia é multifatorial podendo ser de ordem genética, congênita, devido a fatores ambientais, funcionais e ou por hábitos (HENRY, R.J.).


OBJETIVO: Descrever os diversos recursos utilizados para a correção das mordidas cruzadas.


CLASSIFICAÇÃO:


A mordida cruzada pode ser classificada em:


Mordida Cruzada
Anterior Posterior
Canino a Canino Unilateral/Bilateral
Dentária Esquelética Funcional Dentária Esquelética Funcional
Brodie
-Dentária: são aquelas em que há inclinação lingual dos dentes superiores, podendo os dentes inferiores estarem ou não inclinados para a vestibular.


-Esquelética: são aquelas em que há atresia da maxila pode se apresentar unilateral ou bilateral.


-Funcional: são aquelas que na busca de uma acomodação da mandíbula devido a interferências leva ao cruzamento de um dos lados (unilateral) ou ambos os lados (bilateral).


-Brodie:
São aquelas em que um ou mais dentes posteriores se encontram inclinados para vestibular de forma que suas cúspides linguais ultrapassem a face vestibular dos dentes inferiores, podendo estes estarem ou não inclinados para a lingual.


1.RECURSOS UTILIZADOS PARA DESCRUZAMENTO DENTÁRIO:


A. REMOVÍVEIS:


1.1.APARELHOS REMOVÍVEIS COM MOLAS:

Dentre os aparelhos removíveis podemos citar os aparelhos que contém molas, que terão como finalidade efetuar o descruzamento unitário dos dentes, através de movimentos no sentido vestíbulo-lingual. A mola deve ser adaptada de tal maneira que atue perpendicularmente ao longo eixo do dente e preferencialmente, esteja posicionada no terço incisal.

O uso do aparelho deve ser contínuo, removendo-o apenas durante as refeições e higienização. A ativação das molas é de 0.5mm em direção linguo-vestibular a cada 15 dias (em média).

Estas molas serão incluídas numa placa de resina acrílica. As molas utilizadas podem ser:

Mola dupla com helicóide 1.1.1.simples em "L";

1.1.2.simples em "L" com helicóide;

1.1.3.dupla;

1.1.4.dupla com helicóide.


B.FIXOS:


Bráquetes + elásticos 1.2.BANDAS COM GANCHO + ELÁSTICO


Indica-se a bandagem dos dentes cruzados e o emprego de elásticos intermaxilares. Preferivelmente a soldagem de ganchos nas bandas ou colagem de bráquetes, pois oferecem maior facilidade na colocação e remoção do elástico intermaxilar, e mais segurança do que os botões linguais convencionais.

2. RECURSOS UTILIZADOS PARA EXPANSÃO DENTÁRIA:


A. REMOVÍVEIS:


A mordida cruzada posterior pode se manifestar unilateralmente, porém, com a manipulação da mandíbula em relação central verifica-se que quase sempre o comprometimento do arco superior é simétrico ou seja, em relação central ocorre uma mordida de topo bilateral, geralmente com contato prematuro em caninos decíduos. Este padrão oclusal não oferece estabilidade oclusal, e normalmente leva ao desvio da mandíbula na tentativa de alcançar uma relação oclusal estável. Esta mordida cruzada unilateral recebe a denominação de mordida cruzada funcional.

Aparelho de expansão unilateral A diferenciação entre a mordida cruzada unilateral verdadeira e a mordida cruzada funcional é muito importante do ponto de vista terapêutico, pois a primeira exige uma expansão unilateral do arco dentário superior e a segunda exige uma expansão simétrica (bilateral).

A mordida cruzada bilateral geralmente resulta da respiração bucal, o que leva a atresia da maxila.

A mordida cruzada posterior unilateral verdadeira pode ser o resultado de hábitos posturais, devendo o tratamento ser acompanhado com a remoção deste hábito.

Aparelho de expansão bilateral Os aparelhos expansores são dispositivos, que produzem uma expansão da maxila lenta, já os disjuntores produzem uma expansão rápida da maxila.

A força liberada na expansão lenta é de natureza contínua e magnitude suave.

Na correção das mordidas cruzadas a expansão maxilar é um recurso de grande utilidade para minimizar ou sanar estas maloclusões.

2.1. APARELHO DE SCHWARZ (APARELHO REMOVÍVEL COM PARAFUSO EXPANSOR)

As placas expansoras são aparelhos dento-muco-suportados, com retenção mecânica, utilizando-se de um parafuso expansor para a aplicação das forças. A ativação é realizada a cada 21 dias, abrindo-se o parafuso exapansor ¼ de volta e o tempo de utilização pode variar de 2 a 6 meses. As placas expansoras apresentam a vantagem de serem de fácil construção e higienização porém os resultados dependem da colaboração do paciente e por ser removível estar sujeito a fraturas e perdas, e por vezes pode causar alergia devido a utilização de resinas quimicamente ativada na sua confecção.

Aparelho de Schwarz Na confecção das placas expansoras algumas considerações devem ser observadas:

- a placa de resina deverá ter 1.5mm de espessura, porém poderá ser aumentada na região anterior quando da necessidade de levantamento de mordida;

- a região da papila incisiva poderá ser deixada livre para favorecer a propriocepção;

- a placa de resina poderá alcançar até 1/3 da face lingual dos dentes ou recobrir a face oclusal.

- o parafuso expansor deverá ser posicionado rente ao palato;

- pode ser adaptado um arco de Hawley de distal a distal dos caninos (de acordo com as necessidades);

De acordo com o posicionamento do parafuso expansor e recorte do aparelho este poderá expandir a arcada superior no sentido transversal ou no sentido sagital.

Os resultados obtidos com a utilização dos aparelhos expansores são um aumento das dimensões transversais do arco dentário tanto na região posterior, quanto na região anterior. O palato apresenta-se menos profundo na maioria dos casos, e na maioria dos casos ocorre uma vestibularização dento-alveolar.

A intervenção precoce nas mordidas cruzadas é indicada por aproveitar a maior bioelasticidade óssea, a fim de se obter respostas mais favoráveis com uma mecânica mais simplificada. Consegue-se também o redirecionamento dos dentes permanentes em desenvolvimento numa posição mais próxima ao normal. Com o tratamento precoce consegue-se ainda um melhor relacionamento esquelético entre as bases apicais. A nível articular elimina-se as posições desfavoráveis da ATM, estabelecendo-se relações simétricas na posição das mesmas, proporcionando um fechamento mandibular sem desvios em relação cêntrica. A melhoria da intercuspidação na dentição decídua ou mista também é conseguida proporcionando um crescimento harmonioso da face.

O uso dos expansores está indicado em mordidas cruzadas unilaterais e em mordidas cruzadas posteriores bilaterais com inclinação lingual dos dentes. Nos casos de pacientes portadores de cistos, tumores e dentes supranumerários, e em mordidas cruzadas posteriores com inclinações vestibulares dos dentes fica contra-indicada a utilização dos expansores.

Placa expansora 2.2.PLACA EXPANSORA


Semelhante ao Aparelho de Schwarz, superfícies incisal e oclusal com cobertura de resina acrílica, intensificando a retenção do aparelho.


2.3.APARELHO REMOVÍVEL COM MOLA DE COFFIN


Aparelho Removível com mola Coffin Clássica mola desenvolvida por Walter H. Coffin (1869), elemento ativo do aparelho podendo ser incorporada no aparelho fixo. Fio 0,9 mm para dentição decídua e mista, Fio 1,0 mm para dentição permanente. Contenção com aparelho do tipo Hawley, após contenção passiva do aparelho por 3 meses. Freqüente problema é a perda de retenção durante o tratamento.

Com a finalidade de intensificar a retenção do aparelho pode-se recobrir a superfície oclusal e vestibular.

B.FIXOS:


2.4.QUADRIHÉLICE


Quadrihélice O quadrihélice é um aparelho de ancoragem dentária, com retenção mecânica, utilizando de braços externos para a aplicação das forças e a ativação é dada pelos braços internos.

É confeccionado com fio duro elástico de 0.70 ou 0.90mm, encaixados nos tubos linguais soldados às bandas.

O tempo de ativação varia de 21 a 28 dias e tempo de utilização pode variar de 2 a 6 meses. O quadrihélice apresenta a vantagem de ser de fácil construção, apresentando maior retenção em relação aos aparelhos removíveis, sendo de fácil higienização além de impedir hábitos de sucção, porém trazendo desconforto inicial para o paciente.

2.5.ARCO PALATINO DE EXPANSÃO EM "W"


Arco palatino de expansão em 'W' É um arco removível de 0.9mm fixado horizontalmente nos tubos palatinos dos molares superiores, podendo ser confeccionado individualmente de acordo com a forma e o tamanho do arco, apresentando a forma de uma letra "W", cuja ativação se faz com alicate 139 ou tridente. O arco palatino de expansão em "W" é indicado principalmente nos casos de mordida cruzada uni e bilateral de pré-molares ou molares. Estes arcos não possibilitam corrigir rotações e não permite a extensão para distal.

2.6.BARRA TRANSPALATINA


Barra Transpalatina A barra transpalatina é conhecida como Barra Palatina Removível de Goshgarian, podendo ser fabricada ou pré-fabricada. É uma barra horizontal confeccionada com fio redondo de 0.9mm de diâmetro fixada nos tubos palatinos dos molares superiores, devendo ser inserida horizontalmente nos mesmos. Este recurso permite ao nível dos molares superiores a rotação, o reforço de ancoragem, somente a expansão e a expansão e rotação simultaneamente.

DISJUNTORES (RECURSOS UTILIZADOS PARA EXPANSÃO RÁPIDA MAXILAR):


Na indicação de um disjuntor, deseja-se uma manifestação maior da expansão maxilar, isto é, maior alargamento do osso basal coordenando a maxila com a mandíbula. A indicação da expansão busca um maior efeito ortodôntico, isto é, a expansão do arco dentário às custas de inclinações dento-alveolares.

Os aparelhos do tipo disjuntores destinam-se a promover a expansão rápida da sutura palatina mediana. É um procedimento ortopédico-ortodôntico que visa adequar a maxila no sentido transversal através de recursos específicos.

A primeira referência sobre disjunção maxilar é creditada a ANGELL(1860) nos USA.

Devemos optar pela expansão rápida da maxila (disjunção), para as atresias esqueléticas segundo os autores CAPELOZZA E SILVA FILHO.

As atresias maxilar esquelética, com grande freqüência, se apresenta clinicamente como mordidas cruzadas posteriores(uni ou bilaterais).

Diante dos conceitos modernos de crescimento facial, admite-se a possibilidade da correção oportuna das mordidas cruzadas ou da atresia da arcada dentária superior já na dentição decídua.

2.7.APARELHO DE HAAS


Aparelho de Haas O aparelho de Haas é de ancoragem máxima, ou seja, é dento muco suportado. Constitui-se de uma estrutura metálica, suficientemente rígida, construída com fio 1,2 mm de espessura, e apoio de resina acrílica bilaterais, unidos na linha média pelo parafuso expansor.

A estrutura metálica é formada por 4 bandas distribuídas em 2 dentes posteriores e 2 dentes anteriores. Na dentição permanente os dentes escolhidos são geralmente os primeiros molares e os primeiro pré-molares ou caninos. Essas bandas são interligadas entre si com acrílico pelas barras de conexão (fio rígido 1,2 mm). A parte acrílica estende-se sobre a abóbada palatina e proporciona uma expansão de 0,8 a 1,0 mm a cada volta completa.

O aparelho empregado para as dentições decídua ou mista recebe uma pequena modificação. Contém apenas as 2 bandas na região posterior, no segundo molar decíduo ou no primeiro molar permanente. O dente de ancoragem anterior, o canino decíduo, não recebe banda. A bandagem do canino é substituída pela extensão da barra de conexão que abraça este dente à semelhança de um grampo em "C".

2.8.APARELHO DO TIPO HYRAX


Aparelho do tipo hyrax Possui apenas as bandas e o parafuso expansor. Portanto é mais higiênico e o mais indicado no período de contenção e nos casos cirúrgicos, pela facilidade do cirurgião testar o aparelho.

Na fase ativa temos liberação de forças laterais excessivas. No aparelho de Haas temos de 1000gr a 3500gr em uma única ativação e, acúmulo de mais de 7000gr durante as ativações consecutivas, contra os dentes superiores e o palato. Esta força é capaz de vencer a resistência óssea e sutural e separar os processos maxilares e palatinos ao nível da sutura palatina mediana.

2.9. APARELHO DO TIPO McNamara Aparelho do tipo McNamara

Possui um fio que contorna as superfícies vestibular e lingual, parafuso expansor e o recobrimento da superfície oclusal com resina acrílica.

O aparelho (segundo o autor) diminui a interferência oclusal e a reabsorção radicular; também devendo ser empregado quando ocorrer o processo doloroso quando associado à disfunção da ATM.

 


CONCLUSÃO


As causas prováveis das mordidas cruzadas podem ser devidas a inclinações anormais dos dentes e desvios de crescimento, com conseqüente desarmonia nas relações maxila/mandíbula.

Freqüentemente, as mordidas cruzadas de origens dentárias ou esqueléticas podem apresentar uma correlação funcional/muscular que ajusta a oclusão (em mordida cruzada), visando um certo conforto durante a mastigação.

É necessário o estudo e o exame funcional das relações de oclusão dos arcos dentários (abertura e fechamento) e avaliação cefalométrica frontal (póstero-anterior) que permitem um seguro diagnóstico do problema a ser tratado: dentário, esquelético e funcional.

É muito importante que se faça correto diagnóstico e que se saiba são as causas que estão levando à mordida cruzada. Antes de se tratar o problema (mordida cruzada) deve-se tratar a causa.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

*Agradecimento especial pelo material fornecido pela Professora Maria Paula Ribeiro Julien Topel, para a aula de Recursos de descruzamento na região anterior.


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